Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Imprimer et compléter sur papier

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Historique dentaire

Antécédents médicaux

Raison, détails et date

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Autres aspects


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mon/mes médecin(s) de famille, médecin(s) spécialiste(s), pharmacien(s), autre


Signer dans la case ci-dessous.

Effacer la signature
Vous devez signer le questionnaire

Étape précédente Étape suivante