Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Historique dentaire

Antécédents médicaux

Raison, détails et date

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Autres aspects

Informations COVID-19

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous

1. Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mon/mes médecin(s) de famille, médecin(s) spécialiste(s), pharmacien(s), autre


Signature du patient ou du responsable :

Vous devez signer le questionnaire

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